Die Aktionskette des Schluckreflexes

und seine Biomechanik

(Lippen, Vestibulum, Zungensegmente, laterals Vestibulum und Wangen, Velum.)

Vollstädige Beschreibung der einzelnen Glieder  der Reflexkette

Der Schluckmechanismus

Der Mechanismus ist vergleichbar mit einer Kette, die aus einer genau definierten Anzahl von Kettengliedern besteht. Ist dies nun eine  Kette ist, die die Kraft einer Maschine überträgt, so wird ein der Bruch eines Gliedes die Kraftübertragung unterbrechen und somit die gesamte Leistungsfähigkeit des Systems. Wollen wir uns nun daranmachen, diesen Mechanismus zu reparieren, so müssen wir uns zunächst einmal mit ihm vertraut machen, seine Einzelteile registrieren und sie verstehen lernen. Wie beim Schluckreflex kann dieser fliessende Prozess der Beförderung aufgenommener Speisen tatsächlich als ein Vorgang gesehen werden, der in Einzelschritten abläuft. Wir wollen diesen biomechanischen Prozess schrittweise vom Beginn an aufrollen.

Zunächst einmal wollen wir die ontogenetische Leiter zurück abwärts klettern zu unseren  sehr frühen Vorfahren. Bekanntlich ist eine ganze Menge Software vom langen Aufstieg der Entwicklung in den Chromosomen erhalten geblieben und beeinflusst immer noch unsere Aktionen und Reaktionen.  Für unser Therapiekonzept wird die Geschichte besonders interessant mit dem Eintritt in das Wurmstadium. Dort ist nämlich die dominante prägende Form ein Muskelschlauch, und das ist es, was uns auch gegenwärtig noch prägt. Die Vitalfunktion dieses Muskelschlauches war und ist eine Peristaltikwelle, die sich den Schlauch bewegt – die die Nahrung durch den Schlauch und den Schlauch durch die Nahrung bewegt. Und das ist es, was wir noch heute erkennen können, wie die Welle den Verdauungstrakt durchläuft – geradeswegs vom Rand der einen Öffnung bis zum Rand der zweiten.

Da wir nun eher an „der einen Öffnung“ interessiert sind, (die eigentlich die andere, zweite in der Entwicklung ist) so wollen wir unser Augenmerk  auch besonders auf die Muskelswelle richten, wo sie am Vorderrand der Lippen beginnt und sie verfolgen bis zum Übergang in das pharyngeale Schlucken. Weiter wollen wir dann anhand der Unterschiedlichen Reflexabläufe diskutieren, das Schlucken nicht gleich Schlucken ist. Bei einem so komplexen und vervollkommneten Prozess ist es ganz selbstverständlich, dass wir biomechanische Adaptationen an die geringsten Änderungen im aufgenommenen Material finden. Um irgendwo zu beginnen, lassen Sie mich als Wurm in einem Brei kleiner Krümel um mich her stecken. Zunächst muss die Aufnahme des Materials  initiiert werden. Dies geschieht ohne „Instrumentarium“, keine Ausrüstung, kein Besteck oder Teller. Der Wurm erfühlt einen Krümel mit dem äussersten, vordersten Rand des Muskelschlauches, umfasst ihn und bewegt ihn einwärts.

Beim Menschen wird dieser vorderste Rand gebildet vom medialen der drei Muskelringe des Orbicularis gebildet, der mit einer ganz speziellen Art Epithel ausgestattet ist, die einen Übergang von Mucosa zur Haut darstellt, das auch so bezeichnete Übergangsepithel. Dieser Teil der Lippen ist in seiner Sensibilität und Motiliotät ganz speziell auf diese Aufgabe ausgerichtet. Als Beispiel: Wenn ich mit dem Mund ein Sandkorn oder ein Haar erfühle, bringt das sofort einen Mechanismus von (peristaltischen) nach ausswärts gerichteten Bewegungen in Gang, um den Gegenstand so weit wie möglich vorwärts auf den Lippenrand zu transportieren, um dann von dort mit den Fingern weggewisch oder ergriffen zu werden ( oder ausgespuckt, wenn gerade niemand guckt).

Menschen, die die Aktionen dieser Muskelregion meisterhaft beherrschen sind übrigens zum Beispiel die Flötenspieler, die mit der Lippenöffnung den Luftstrom regulieren, der dann auf das Flötenmundstück trifft. Der gegensinnige Bewegungsablauf würde für unser Fachgebiet zutreffen. Lassen Sie  mich hier die einzigartige Gestaltung des Faserverlaufs der Muskeln dieser Region erwähnen. Sie bilden hier keine Schicht unter der Oberfläche, sondern verzweigen direkt in diese hinein, was im orofacialen System häufiger zu beobachten ist und was ihm seine erstaunliche Beweglichkeit verleiht – im Lippenrot ist dies verstärkt der Fall. Hier kommt dann noch die Ziehahmonikafältelung der Oberfläche hinzu, die dem Ganzen die große Dehnbarkeit und Kontraktilität verleiht. Dadurch sind wir dann auch in der Lage, beispielsweise ein Reiskorn vom Tisch aufzunehmen und es Richtung Vestibulum vorwärts zu bewegen.

Und das ist auch gleichzeitig Schritt 1, das erste Glied in der Schluckreflexkette. Der Orbicularis hatte sich just so weit geöffnet, dass das anvisierte Material ergriffen und einwärts bewegt werden konnte, schliesst sich dahinter und öffnet sich davor, wodurch eine muskuläre Welle entsteht. ( Da haben wir die Peristaltikbewegung!) Ein beachtlicher Ablauf, für dessen Durchführung eine ganze Reihe von außergewöhnlichen Fähigkeiten notwendig sind:

  Die taktile Sensibilität der Lippenoberfläche zur Ortung eines kleinen Objektes,

  die Möglichkeit, die Lippenspalt feinmotorisch detailliert zu öffnen und zu schliessen,

  die intakte Lippenoberfläche um zu fühlen und zu greifen,

  die Feinmotorik, um kleinsten Oberflächenarealen ein Vorwärtsmoment zu verleihen.

Schritt 2 folgt diesem beschriebenen Ablauf unmittelbar in Form eines kurzen minutiösen Schlürfers, der das Material weiter einwärts saugt und dabei die Spanne des vestibulären Raumes quasi überbrückt und geichzeitig entleert. Nennen wir dieses kurze Saugen nach der myofunktionellen Übung hierzu den ‚ZIP’. Er erfordert natürlich eine absolut luftdichte Versiegelung des Mundspalts, die luftdichte Versiegelung der Mundhöhle am Hinterende (Velum Palatinum) und die Fähigkeit der Mundbodenmuskulatur, durch eine Absenkbewegung plötzlich in ihrem Volumen zu vergrössern. Nun erlauben Sie mir, das kleine Körnchen in etwas Solideres zu verwandeln, in einen Bolus, wie der Mediziner diesen Klumpen bestimmter Grösse aus gut gekauter und durchfeuchteter Masse nennt, der nun schluckfertig ist.  Nicht, das wir nicht in der Lage wären, ein einzelnes Körnchen zu schlucken! Und,  wollen wir davon ausgehen, dass wir in der Lage waren, korrekt zu kauen! Da dieser Vorgang nicht unbedingt ein Glied in unserer Kette (Schluckreflex) darstellt , soll dieser komplexe und komplizierte Vorgang eines biomechanisch/neuromuskulären Reflexbogens (Nahrungszerkleinerung) hier nur  am Rande erwähnt bleiben. Als Zahnarzt befasse ich mich gerade bezüglich des Kaumechanismus mit einem wahren Strauss von Störungen einschliesslich der Fehler in der Morphologie der Kaufläche jedes einzelnen Zahnes, der Stellung antagonistischer Zähne zueinander, nachbarlicher Zähne im Zahnbogen, dem Kieferbogen, der Bewegung der Kiefer gegeneinander (statische und dynamische Okklusion), genauer: Mandibula gegen Maxilla, den Kiefergelenken (Temporomandibulargelenke) und schliesslich der Kaumuskulatur und nachbarlichen Geweben.

Ich erspare Ihnen all das im Detail, sollte jedoch bezüglich einiger existierender Übungen zur Kaumuskelbeinflussung darauf eingehen, dass unter den zahlreichen Regelkreisen, die, wie im gesamten Organismus, so auch im craniocervicalen System bewusste und unbewusste neuromuskuläre Prozesse steuern auch sehr intensiv an der Nahrungszerkleinerung beteiligt sind. Dies gilt für visuelle und olfaktorische Reize vor der Nahrungsaufmnahme. Hier wird eine Tonusvorregulierung bewirkt. Gustatorische Reize können über das Erinnerungsvermögen ebenfalls dazu beitragen. Taktilaesthetisch wertet die Oberflächensensorik die Korngrösse aus, während die Tiefensensorik in den Parodontien die Festigkeit der Nahrung ermittelt. Dies geschieht während des Kauprozesses laufend um die Endqualität des Kaugutes zu bestimmen. Besondere Bedeutung kommt diesem Feed-back-Steuerkreis während des Kauvorganges zu, um das Parodont vor direkten Kraftüberlastungen zu schützen: Während der Nahrungsbrocken zwischen den Kauflächen zerquetscht wird, findet eine Druckabsorption des Kaudruckes durch die "Chrash-Substanz" Nahrung statt, indem der muskuläre Druck in Energie zur Zerkleinerung der Materie umgewandelt wird. Kaum ergibt sich jedoch direkter antagonistischer Kontakt von Zahn zu Zahn, so wird im Sekundenbruchteil umgesteuert von Schliess- auf  Öffnungsbewegung. Diese Umsteuerung gerät ein wenig ausser Kontrolle, wenn zwischen weicher Speise beispielsweise ein Gesteinssplitterchen zwischen die Kauflächen gerät. Hier ist die Zahnbelastung ungleich höher und abrupter, wird jedoch durch blitzartiges Umsteuern kompensiert. Diese Kompensation entfällt bei Störungen im Regelkreis wie bei Hyposensibilität zum Beispiel durch Erhöhen der Reizschwelle infolge von Dysfunktionen wie Knirschen und Pressen. Dies ist zu beachten, wenn Muskelübungen verschrieben werden, die durch unphysiologische Zahnbelastung zu derlei Sensibilitätsveränderungen beitragen könnten.

Bei Verordnen von Übungen (KIEFERÜBUNGEN)ist daran zu denken, dass all die erwähnten Faktoren korrekt funktionieren und korrekt zusammen funktionieren müssen, um das eingebrachte Kaugut in jenen „Bolus“ umzuwandeln, der dann zum Schlucken "freigegeben" wird.  Nebenbei, die verschiedenen Speicheldrüsen müssen auch noch funktionieren, um das Material zu durchfeuchten ( was eine perfekte Zusammenarbeit von Geschmacksnerven voraussetzt). Was von diesen Vorgängen betrifft nun unser Fachgebiet der orofazialen Muskelfunktionstherapie?

Ein wichtiger Faktor ist, dass das Kaugut präzise balanciert wird, um die Kauflächen der Zähne während des Auf und Ab des Unterkiefers richtig zu beladen und das Kaugut dort zu fixieren. Man kann sich die Präzision dieses Mechanismus gut vorstellen, wenn man dazu den Vergleich heranzieht, dass Sie einen Nagel gegen die Wand halten, während Ihr Partner den grossen Hammer schwingt. (Mit all seinen regulatorischen Konsequenzen!) Auch hier ist übrigens wieder dieses spezielle Aufzweigen winziger Muskelfasern  in die Haut oder Schleimhaut entscheidend, um die Nahrung auf den Zähnen zu halten, die ganze Zahnreihe entlang und überall gleichzeitig.

Im Zusammenhang mit dem Aufeinandersetzen antagonistischer Zähne hätte ich gern eine kurze Zwischenbemerkung angebracht:

Meiner Meinung nach sollte dies ("Zubeissen") bei unseren Übungen  tunlichst vermieden oder zumindest genau überwacht werden. Zu viele Fälle weisen hypertone Kaumuskel-Aktionen auf, die dann zu Knirschen und Pressen und so zu frühem Zahnverlust führen; die Fälle von hypotonen Mandibula-Adduktoren sind sehr gering. (Weitere Ausführungen hierzu siehe unten.)

Im weiteren Verlauf unseres Schluckvorganges, während der Bolus geformt werden muss, entscheiden unsere Sensoren jetzt, dass wir ausreichend gekaut haben (ebenfalls ein sensibler taktilkinaesthetischer Mechanismus). Wir führen dieses kurze frontale ‚Zip’ aus (Schritt 2). Dies entleert das frontale Vestibulum und muss begleitet werden von -( genauer, Bruchteile später gefolgt werden von…. was dann Schritt 3  ist) - von einem lateralen ,Zip’, ( in den Übungen ist das der ‚SCHNALZER SEITLICH’) der nun das komplette Vestibulum, auch das laterale leert (Backentaschen und den Raum hinter den Lippen), so wie die Zahnzwischenräume an der Aussenfläche der Zahnbögen. Wir wollen das als Schritt 4 nehmen, den Sweep Clean (‚Reinigung’). An der Innenfläche der Zahnbögen wischt die Zungenoberfläche mit ihrem Papillen die Zwischenräume sauber während dadurch gleichzeitig auch sie  saubergewischt wird und simultan den Ballen ausformt, den Bolus. Merke: Auch hierzu sind wieder erhebliche taktilkinaesthetische Fähigkeiten erforderlich, vor allem im Mikrobereich. Das gesamte Geschehen also zielt ab auf die Ausformung dieses Bolus, unseren Schritt 5.

Weiter benötigen wir jetzt dieses kleine Näpfchen von Fingernagelgrösse auf der Oberfläche des ersten Zungendrittels (Übung: NÄPFCHEN) = Schritt 6.

Dieses Näpfchen nimmt nun das Schluckgut auf. Von hier aus weiter bis zum Rachen sehen wir uns mit einer konstruktionsbedingten Schwierigkeit konfrontier. Als das Gehirn sich nach und nach weiterentwickelte und dann speziell geschützt werden musste, wuchs uns ein knöcherner Schädel, den die Anatomen in einen Gesichtsschädel und einen Hirnschädel teilen (nicht wörtlich). Unsere Therapie macht es nun erfoderlich, dem einen dritten Schädel hinzuzufügen, den mastikatorischen Schädel. So haben wir schliesslich drei Schädel zu unterscheiden. Das konfrontiert uns mit dem harten Gaumen, dem Palatum durum, dem Dach der Mundhöhle. Bezüglich der ablaufenden Peristaltikwelle, die wir von den Lippen bis zum zweiten Ausgang verfolgen wollen – jedenfalls bis zum Rachen, heisst das, das wir eine obere Wand des Muskelschlauches aus dem Wurmstadium hier substituieren müssen, da der harte Gaumen keine Muskulatur aufweist, im Laufe der Entwicklung versteift ist. Die Natur hat hier eine sehr ausgefeilte Ersatzlösung gefunden und zwar in der hochspezialisierten Motilität und Mobilität der Zunge, speziell deren Oberfläche. Diese ähnelt in ihrer Wirkung aber auch im Aufbau diesem  kleinen Teil in der Grundplatte einer Nähmaschine, dem Mitnehmer. Mehrere Reihen kleiner Haken bewegen sich hier abärts-vorwärts, auf-wärts rückwärts, ab-vor, auf-rück und so weiter. Das transportiert den Stoff voran.

In der Mundhöhle wird so der Nährstoff voran respektive nach rückwärts transportiert. So ist es der Peristaltikwelle möglich, die starre vierte Wand, das Munhöhlendach zu überbrücken, während ja die Seitenwände ( Wangen gegen Zungenseitenränder) ohnehin originär funktionieren und der Mundboden direkt von der Zunge repräsentiert wird durch ihre intrinsischen und extrinsischen Muskelzügen. Die Zungenoberfläche nutzt dazu die Papillen als Nähmaschinenhäkchen und eine eigene Peristaltikwelle als Transportbewegung, Schritt 7.

Natürlicherweise endet dieser Mechanismus am Hinterrand des harten Gaumens (Fachleute nennen diesen Übergang von harten Gaumen in das Velum palatinum die Ah-Linie) und simultan am Ende der lateralen Vestibuli. Interessanter Weise gibt es hier lateral einen direkten Übergang in der Muskulatur (siehe Raphe pterygomandibularis ) vom Buccinator zur Schlundmuskulatur. Schritt 8 setzt nun ein. Zungengrund und hinteres Drittel drängen aufwärts zum Kontakt mit dem weichen Gaumen, dem Velum, um an der erwähnte Übergangslinie (Ah-Linie) den Pharynx gegen die Nasenhöhle abzuschotten (was man auch als Schritt 9 ansehen könnte). An dieser Stelle kann der M. palatoglossus hervorragend die fortlaufende Peristaltikwelle demonstrieren, da er mit Zunge und Velum einen Muskelring bildet.   Jetzt sollte ich eine Randbemerkung einfügen:

Meine Einteilung in bis zu 9 Schritte geschieht nicht aus reinem Spass am Unterteilen. Die verfügbaren Muskelübungen sind derart differenziert einsetzbar, dass wir sie wegen der Übersichtlichkeit in ein brauchbares Klassifizierungsschema bekommen müssen.

Nach diesem 9. Schritt setzt sich die Muskelwelle durch Schlund (Schlundfschnürer: M. constrictor pharyngis superior, medius, inferior; siehe oben, Raphe pterygomandibularis) und Speiseröhre Richtung Magen fort. Interessanterweise läuft dieser gesamte Fortgang gemeinhin auf unwillkürlichem Wege ab, kann jedoch bis zu einem gewissen Grad willentlich beeinflusst werden, während die Einflussnahme, von Individuum zu Individuum unterschiedlich , schwieriger wird, je weiter sich die Muskelwelle nach retral fortsetzt.  Dies ist für einen therapeutischen Zugang ausserordentlich wichtig.

Sind nun also diese neun Schritte das Ziel unserer Therapie? Nein, aber sie bilden die Grundlage :

Anfangs sind wir mit einem Reiskorn gestartet, dann haben wir „das kleine Körnchen in etwas Solideres verwandelt, in einen Bolus, wie der Mediziner diesen Klumpen bestimmter Grösse aus gut gekauter und durchfeuchteter Masse nenn“, der zum Beispiel aus einem Klumpen gut gekauten und eingespeichelten Brotes bestehen kann. Aber es gibt so viel mehr Möglichkeiten und Situationen für das Schlucken von weich und hart, flüssig und fest, einzeln oder wiederholt, dass wir versuchen sollten, diese Möglichkeiten in eine logische Ordnung zu bekommen, sagen wir, vom Einfachen zur Schwerarbeit. Jeder einzelne Prozess wird dabei seine individuelle Ablaufsignatur in den Einzelgliedern dieser neunfachen Reflexkette aufweisen. Wollen wir auflisten:

Die unterschiedlichen Schluckmodi:

An den Anfang sollten wir die Arten setzen, die statistisch gesehen die gängigste Abfolge der Einzelaktionen darstellen. Unter diesen verschiedenen Schlucksequenzen ist wohl die simpelste das, was wir unbewusst den ganzen Tag über praktizieren, das Speichelschlucken. Dies ist einerseits sicher sehr effektiv, andererseits aber auch mit der wenigsten Mühe und Anstrengung verbunden, weil es beispielsweise nicht vom Bolussammeln oder dem Reinigungseffekt (‚Clean Sweep’) abhängt.

Darüber hinaus können wir hier noch zwei Gruppen unterscheiden, das Tag- und das Nachtspeichelschlucken, letzteres als die wirklich einfachste Version auf unserer Liste. Als nächste Stufe können wir wohl das Kontinuierlichschlucken auf die Liste setzen und wiederum mit einer Differenzierung, nämlich der Kopfhaltung. Wir finden diese Art beim Kontinuierlich-Trinken, A: aus einer Tasse, B: durch einen Strohhalm. In Situation A findet die Flüssigkeitsaufnahme bei der Passage durch die Mundhöhle in einer relativ einfachen Form mit Unterstützung durch die Schwerkraft statt.  Dem grösseren Stress unterliegen bei dieser Aktion  Zungenrücken und Velum um ein Verschlucken zu vermeiden. Beim Trinken mit dem Strohhalm ist es eher umgekehrt. Durch die Notwendigkeit, die Flüssigkeit aufwärts zu pumpen oder zu saugen wird der Mundboden und ein guter Lippenschluss besonders beansprucht. Die Flüssigkeitsaufnahme aus einem Trinkbrunnen gehört sicherlich in eine mehrere Stufen schwierigere Klasse, da dies eine ausgefeilte Technik erfordert. Eine Unterklasse dazu könnte man noch dem Trinken aus einer Pfütze einräumen. Eine andere Methode wäre die Flüssigkeitseinnahme aus einem Löffel; dies gehört zu der Kategorie der Handhabung von jedwedem Bestecken / Werkzeugen und bedeutet aufmerksames Agieren der Lippen, zusätzlich in Koordination mit den Händen. Um in die höheren Schwierigkeitsgrade des Schluckens vorzudringen, wollen wir die Konsistenz des Materials mehr hin zu den festeren Modifikationen lenken wie etwa dem Breiigen wie bei Kartoffelpüree. Hier nun gelangen wir zum Stadium der Ausformung eines Bolus, der dann in das Zungennäpfchen geladen wird. (Siehe oben, Übung: NÄPFCHEN). Weiter kommen wir dann zu Rohkosthaferflocken oder auch gekautem Brot, wobei letzteres jetzt auch Kauen und Einspeicheln voraussetzt. Bei trockenem Tost gerät das ganze System dann natürlich unter zusätzliche Anspannung. Richtig schwierig wird es mit nicht schmackhaften Dingen, und harte Arbeit bedeutet es für manche Menschen, Pillen zu schlucken. In einer derart zugespitzten Lage greift dann das Bewusstsein helfend ein, die neuromuskulären Aktionen werden gewissermassen  auf einer höheren sensomotorischen Ebene ausgeführt. Als höchstrangig würde ich das Angstschlucken einstufen, mit einem trockenen Mund  (bei der Begegnung mit einem Geist um Mitternacht).

Diese Beispiele können uns zeigen, dass es nicht nur das eine, korrekte Schlucken gibt. Wir sehen uns mit einem Strauss von Schluckmodi konfrontiert und müssen dabei über den Grad von physiologischer oder pathologischer Ausführung entscheiden. Wir müssen die schadhaften Glieder in der Kette finden; wir müssen einen Therapieweg finden.

Dazu ist es sehr hilfreich, sich vorzustellen, was man unter physiologisch zu verstehen hat.

Da wir uns gerade vor Augen geführt haben, wie weit der Rahmen gesteckt ist, der das "Normale" umschliesst, müssen wir uns fragen:

Was ist der Physiologische Rahmen

The Action Chain Of The Swallow Reflex.

and its activities / assignment.

(Lips, Vestibulum, Tongue Segments, lateral Vestibulum and Cheeks, Velum.)

1. Complete Description of the Links of the Reflex Chain

The Swallow Mechanism

We may compare this mechanism with a chain with a defined number of links. If it is a chain which transmits the power of a machine, a broken link will halt the power transmission and with it the system efficiency. If we are to repair a mechanism we first of all have to get acquainted to it, identify its parts and perceive them. As in the swallow reflex the fluent action of processing  taken up food  can indeed be seen as a stepwise operation. We can easily match the steps as links in a chain. Let us unroll this biomechanical process from the very beginning.

To start with, we climb back down the ontogenetic ladder to our very early ancestors. As you know, quite a lot of software from the long ascend of development has been kept in the chromosomes and still influences our actions and reactions. For our therapy concept the history becomes most interesting with our entering the worm stage . The dominant form is a muscle tube and this is, what we essentially still are. A most vital function of these muscle tubes was and is the peristaltic wave moving trough the tube - moving the food through the tube and moving the tube through the food. And this is, what still runs trough our digestion tract - right from the tip of one hole to the edge of the other.

 As we are presumably interested in "the one hole" ( which actually is the hole number two in development), we will fix our vision on that muscular wave from its very beginning at the front edge of the lips till its cross-over into the pharyngeal swallow .

Further on we will discuss that swallow is not like swallow by its different ways of being performed. For a process as complex and elaborate as this  it is  indisputable that there will be a biomechanical adaptation to the slightest variation in the material taken up. Just to get started let us join the worm in a mash of tiny crumbs all around me. The intake of the food has to be initiated. This takes place without "instrumentarium", no equipment as cutlery or dishes. The worm feels with the outmost, frontmost margin of the muscle tube the crumb, engulfs it and moves it inward.

For a human the foremost rim of the tube means the medial of the three rings of the Orbicularis covered with a special sort of epithelium being a transition from mucous to skin. This part is delicately attuned in its sensitivity and motility to this task. For example: If  my mouth feels a sand corn or a hair this sets to work a mechanism of (peristaltic) movements in an outward direction to push the material as far as possible forward in front of the lips to, then, be wiped of or grasped by the fingers (or spit out, if accidentally nobody is looking).

By the way, fellows who masterly control the actions of this muscle region are the flautists regulating the air stream on to the mouthpiece of their instrument. The counteracting movement is displayed in our case. Just let me put in here the unique biomechanical feature of skin muscles not forming a layer beyond the surface but branching into it directly which gives the inner as well as the outer cover of our orofacial system this cunning motility. By this we are notably well capable of for example nipping a rice grain from the table –   and move it inwards via Vestibulum. ( This is printed on a new line to demonstrate:

FIRST STEP, first link in the swallow .)

The Orbicularis opened just as wide as to allow the material to penetrate, respectively be grasped, shuts behind it and opens in front of it, performing a muscular wave. (There it is! The Peristaltic.) Mind: this is almost artistic and requires several unique qualifications:

The tactile sensitivity  of the lip surface to locate a tiny object.

The ability of the lip slot to be opened and closed finemotorically.

The unharmed lip surface to feel and grasp.

The fine motility to move bits of surface in the right direction.

(SECOND STEP)This first step is immediately followed by a brief sip holding and sucking further inward the material, bridging the gap of the Vestibulum and simultaneously emptying it. Mind: This sip requires the air tight seal of the lip slot, the air tight seal of the Oral Cavity at its back (Velum Palatinum) and the ability of the mouth bottom musculature to make a sinking movement to enlarge the Oral Cavity. Permit my transforming the one little grain into something more substantial, a Bolus, as physicians like to call a lump of  certain size of well chewed and moistened material ready to be swallowed. Not that we would / should not be fit to swallow a single grain. And let us assume that we had been well capable of chewing! As this action (Chewing) is not truly a link of our chain (swallow) I will just mention this complex and complicated mechanism here in a marginal note. I myself, as a dentist, am deeply involved in the mechanisms of chewing and its  bouquet of deficiencies including possible failures in the morphology of the surface of each single tooth, the posture of opposing teeth, the posture of adjacent teeth in the teeth bow/ jaw bow, the movement of the jaws against each other ( the Mandible against the Maxilla, exactly), the movement of the Temporo Mandibular Joints and finally the action of the masticatory muscles.

I am sparing you those details but I should mention one detail, namely in respect of existing exercises. So among the multitude of feed-back loops running throughout the whole organism there also those in our cervico-cranialare system steering conscious and subconscious neuromuscular processes being intensively linked with the the mastication activities This applies to visual and olfactory stimulations preprandially; here, an anticipative tone regulation is triggered. Gustatory stimuli will also add to this through hypomnesic balancing. A tactile-esthetic evaluation is gained through the superficial sensory system evaluating the grain size while the bathyaesthesia within the parodont measures the firmness of the foodstuff. This is going on continually during mastication to define the end quality oft the mastication load. This feed-back circuit has its special meaning in the running chewing process to safeguard the parodontium against direct pressure overstrain: When the food bolus is crushed a pressure absorption takes place through the  "crush-collapsible matter"ingestant as the muscular pressure is converted into energy for chopping up the material. As soon, as there will be an direct tooth-to-tooth antagonistic contact it will cause an immediate alteration from closing to opening movement within the fraction of a second. This alteration gets a bit out of control if there is e.g. a stone fragment among soft material getting between the occlusal surface. Here the pressure exertion is far higher and more abrupt but will be compensated through a lightning-fast turnaround. This compensation will be missing in the loop as with hyposensitivity for example through a raised stimulus threshold owing to dysfunctions as grinding or bruxing. This must be considered when prescribing muscle exercises which may contribute to sensitivity changes by unphysiological burdening of the teeth.

Prescribing work-outs (JAW EXERCISES) you should just remember that all the factors mentioned have to work correctly and correctly together to gain this "Bolus". By the way, the salivatory glands should equally be functioning sufficiently to moisten the an aspect stuff (which requires perfectly working gustatory nerves, too.).

Within that procedure is involved fitting into our field: The balancing of the material to load the masticatory surfaces of the teeth during the up and down of the jaw. You may well see this activity as your holding a nail against the wall while your partner swings the big hammer. With all its regulatory consequences.). This, by the way, again affords the special branching in of the tiny muscular fibers into the skin/ gum surface - to keep the food on the teeth, the whole row along and all at the same time.

In connection with the setting together of opposing teeth, the Occluding, I would like to place an interjection.

In my opinion it should be widely avoided or at least closely watched with exercising. Too many cases show a hypertonic action leading to grinding or clenching causing the early loss of teeth. The cases of hypotone mandibula adductors are very view. (further remarks about this matter see below).

As we  now have to form that Bolus we decide (trough the signaling of our sensors) to have chewed well enough ( also a delicate tactile kinesthetic mechanism). We perform that little frontal sip (SECOND STEP). This specifically empties the front Vestibulum. It has to be accompanied (or rather followed fractions of a second later, which is to be the THIRD STEP.) by a similar sip laterally(With the exercises this is the  GIDDY-UP' . This mechanism now has  emptied the complete Vestibulum (cheek pockets and font behind the lips) but as well the interdental spaces at the outside of the teeth(We take that as  FOURTH STEP, the Sweep Clean). At the inside the tongue surface and papillae are sweeping clean as well as swept clean and concurrently forming this ball, the Bolus. Mind: This affords quite some tactile kinesthetic qualities and coordination again partly in the micro range. The whole performance aims to the positioning of the Bolus,

(our FITH STEP) likewise in a micromotoric range. For this positioning a bowl of  small finger nail size forms on the surface of the frontal third of the tongue (SIXTH STEP = Excercise DIMPLE). This bowl takes up the material to be swallowed. From now on back to the throat we are confronted with a construction -based difficulty. As our by and by developing brain had to be especially shielded, we grew a bony skull, the brain skull, which the physicians see divided from the face skull (not literally). Our therapeutic engagement makes it necessary to add a third skull, the masticatory skull. So that we have three skulls at the end ( equally not literally, we only may distinguish). This confronts us with the hard palate, the roof of the Cavum (oris).As for the Peristaltic we have to  substitute one muscular tube wall because it has become bony and rigid, the Palate. Nature found out an exquisite fill-in through the specified motility and mobility of the tongue and especially its surface. Our colleagues discerned a micro movement of the tongue, more precisely its surface, that resembles in appearance and functioning the small device in the base plate of a sewing machine; little hooks in rows are moved down and back, then up and forth, again down and back and on and on.

This maintains the functioning of the Peristaltic even with one tube wall being solid. So, while the muscle wave laterally runs through the cheek muscles and the tongue margin, against the Palate roof it goes sewing machine with the surface papillae as hooks (SEVENTH STEP).

This mechanism naturally ends with the hard palate and simultaneously the rear end of the lateral vestibulum. STEP EIGHTH sets to action. The tongue ground / rear end heaves up to contact the transition line from hard to soft palate (called a-line by the dentist), to the Velum Palatinum, which is sealing the pharynx against the nasal cavity (which, if you like may be seen as STEP NINE –).Here a specialty should be mentioned; the Raphe pterygomandibularis links the m. buccinator with the m. constrictor pharyngis. At this site the M. palatoglossus demonstrates intelligibly the advancing peristalsis wave as it is forming a muscle ring together with the transversal tongue muscles.  At this point I feel obliged to work in an annotation:

I do not differentiate up to nine steps by sheer pleasure. The exercises existing are thus differentiated and we should get them into a perceptible grouping.

From there on, after step 9,  the gullet (Esophagus) advances the muscle wave via stomach. Quite interesting, that all this procedure commonly passes off involuntarily but may be influenced by will; the influencing getting more and more difficult the further backwards the action develops. This is quite important for a therapeutic access.

And, so, these nine links of the chain are our goal for therapy? No, but they are the basis:

At the beginning we used a rice grain, then assumed “ something more substantial” as our Bolus, may be a piece of well chewed bread. But there are so many more possibilities and situations for swallowing hard and soft, liquid and solid, single and repeatedly. We should try to put all that into a logical order, let us say, from easy going to heavy duty. Each single type will possess its own and typical picture of more and less accented links of the nine fold chain. Let us list up ......

The Different  Swallows

At the beginning we might put the types of a statistically most frequent succession of single actions.

Among the distinguishable swallow sequences the least elaborate surely is what we are unconsciously practicing round the clock, the Saliva Swallow. Being surely effective it takes the least strain and accuracy, not, for example, depending on Bolus collecting or a cleansweep effect. We furthermore may categorize two groups within it, the Daytime and the Nighttime Saliva Swallowing, the latter being our Number One on the list as the easiest  version. Next in the row could be the Continuous Swallow, again with a differentiation, here taking into account the posture of the head .The Continuous Drinking, A: from a cup, B: with a straw. In  situation A taking up the liquid is comparably easy, the passage trough the Cavum promoted by gravitation.

The greater stress will be put on the action of the tongue back and the Velum to avoid choking. Drinking with a straw implies almost the opposite. The necessity to pump or suck up the liquid will involve the mouth bottom and a good sealing of the lips. Drinking from a fountain is surely a carry out, which stands steps higher in our list affording an elaborate technique. A subclass might be drinking from a puddle. A further method would be to take in the liquid from a spoon. This belongs to the category of handling any kind of cutlery and affords stressed acting with the lips.

 To get on to higher degrees of  Swallowing we are going to modify the consistency of the material toward more solid modifications changing to mushy as with mashed potatoes which now enters upon forming a bolus to be put into the tongue front bowl (exercise = DIMPLE . Further we get to rohkost porridge or as well to chewed bread, the latter now involving salivation and chewing. If it comes to dry toast an increased strain will be put on the whole program. It gets really laborious with not so tasty things, becomes hard work for some people with swallowing pills. In these advanced cases the consciousness intervenes helping, the neuromuscular actions are equally carried out on a high tone. And at the highest rank I would see the gulp of terror with a dry mouth           (meeting a ghost at midnight).                                                                            These examples may show us, that there is not the one correct swallow. We will have to deal with a bunch of them and we will have to decide about the degree of pathological or physiological carry out of the swallow.

We will have to determine the broken links in the chain.

We will have to decide about the path of therapy.

It therefore is quite helpful to picture, what is to be understood as physiological. As we have just seen, there is quite a wide frame covering the “normal”. It is known under the name:

The Physiological Frame